2016年广西壮族自治区普通高等学校招生考生报名登记表(样表)

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考生基本信息版块（由考生填报，并对信息真实性负责）

像 片

姓 名

性 别

1男 2.女

出生日期

年 月 日

民 族

. . .

政治面貌

. . .

婚 否

0.否 1.是

身份证号

. . . . . . . . . . . . . . . . . .

第二代居民身份证住址信息

统考选考科目

. 1.“3+文科综合” 2.“3+理科综合 ” 0.未报考

外语语种

1.英 2.俄 3.日4.德 5.法 6.西班牙

加考科目

体优统测 体育术科 英语听力口语考试 小语种复试 区内艺术统考 艺术统考未涉及专业

分类考试招生

□保送生 □ 高职院校单独招生 □ 本科对口中职自主招生 □ 高职对口中职自主招生

□ 特殊教育（残障生） □ 运动训练、武术与民族传统体育单招 □ 高水平运动员免统考

□职教师资班 □退役士兵专升本 □其他

有 何 特 长

何时何地受过

何种奖励处分

联系电话

委托联系电话

其它电话

录取通知书寄送地址

邮政编码

.. . . . .

主要社会关系（未婚填父母或监护人，已婚填配偶）

关系

姓名

现在何单位工作或学习

任何职务

考生学籍考籍信息版块（由考生填报，报名站负责审核）

毕业学校

毕业学校代码

. . .. .

班级

编号

. .

班级

名称

考生类别

１.城镇应届　２.农村应届

３.城镇历届　４.农村历届

毕业类别

0.普通高中 1.中师 2.中专学校毕业3.职高 4.技校

5.其它中等学历毕业

报考单位

. . . . .

学籍号（含高中、中职等）

高中学业水平考试考籍号

中职考生类型

□0.非中职考生1.中职二年级在校 2.中职应届毕业生 3.中职往届毕业生 4.高中起点中职生应届毕业生

考生简历

自何年何月

至何年何月

在何地何单位实际就读或工作

学籍所在地

初中阶段

高中阶段

其他阶段

供社会考生填写

供社会考生填写

考生户籍信息版块（以户口簿为准，由考生填报，报名站负责审核）

户籍代码

.. . . . .

区划和城乡属性代码

... . . .. . . . .. . . .

户籍地所属居（村）委会名称

户籍迁移标识

1.未迁移 2.区内迁移（具体代码由招生办填写）3. 外省迁入（具体代码由报名站填写）

户籍有迁移的考生填写

迁出地

迁入地

迁入时间

学籍是否随迁

.. . . . .

.. . . . .

0.否 1.是

.. . . . .

.. . . . .

0.否 1.是

父母或监护人户籍信息

姓名

与考生关系

户籍地

户籍是否有迁移

.. . . . .

.. . . . .

考生特征板块（由考生提供证明材料，招生办填写）

加分资格类别

□少数民族考生 □农村计生家庭子女□山区、边境县考生

□烈士子女 □二等功（含）以上退役军人 □自主就业的退役士兵

□台湾省籍 □华侨子女、归侨子女、归侨

□体优免试生 □体优测试合格生□国家及国际竞赛获奖者

是否残疾考生

0.否 1.是

残疾证编号

残疾证等级及残疾类型

残疾考生申请合理便利

其它特征

□港澳籍考生□省级劳模考生□省级三好学生□外国侨民

专项计划报考资格

国家专项计划 地方专项计划 高校专项计划

考生思政考核板块（由非2016年应届普通高中毕业生所在单位填写）

2016年应届普通高中毕业生此栏用《广西普通高中毕业生综合素质总评表》替代

政

治

思

想

品

德

考

核

单位或社区负责人签字： 单位或社区公章： 年 月 日

注意事项：1.考生须对本人填报的项目或提供材料的真实性负责，信息上报后无论任何人以任何理由都不得更改。对考生高考报名结束后因个人原因要求更改姓名、民族、出生日期、身份证号码、报考科目等信息的，我院不予受理，造成的考生考试、录取和无法进行学籍电子注册等后果由考生自行承担；如有造假行为的将按《国家教育考试违规处理办法》（教育部第33号令）处理。

2.审核人必须严格按照报名文件有关规定认真审核考生提交的佐证材料，并签字确认以对审核结果负责。

报名站审核人

（在校生必须由班主任审核）签字：考生签字确认：

年月日

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